Приложение №1
к Порядку приема на обучение по образовательным программам дошкольного
образования в МБДОУ № 18 г. Азова
Регистрационный № ____
от «____» ____________ 20____г.
Заведующему МБДОУ № 18 г. Азова
О.Ю.Харламовой
от _____________________________________
Ф.И.О.родителя(законного представителя)полностью)
последнее–при наличии)

Проживающего по адресу:_________________
________________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)
Телефон: ________________________________
E-mail: _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме в образовательную организацию
Прошу принять моего ребенка___________________________________________________,
Ф.И.О. полностью (последнее – при наличии)

Дата рождения ребенка ________________________________________________________
Свидетельство о рождении ребенка: серия ________ номер _________, дата
выдачи_____________кем выдан ________________________________________________
Адрес места жительства:________________________________________________________
(места пребывания, места фактического проживания с указанием индекса)

в МБДОУ № 18 г. Азова в группу _______________________________________
(общеразвивающей, компенсирующей) направленности (нужное подчеркнуть) с 12
часовым пребыванием детей
Дата приема на обучение: «______» _________________ 20_____ года
Для изучения в качестве родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в
том числе русского языка как родного языка, выбираю _________________________ язык.
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе
дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации
обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации инвалида (при наличии) ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть).
Основание: ___________________________________________________________________
заключение ППК; справка МСЭ (ИПРА при наличии)

Сроки освоения образовательной программы или части образовательной программы по
договору (продолжительность обучения по договору)______________________________
Режим пребывания ребенка: _________________________ дней; ________________ часов.
(кол-во дней в неделю)

(кол-во часов в день)

Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного представителя)
ребенка:
мать_________________________________________________________________________
Ф.И.О . родителя (законного представителя) полностью (последнее–при наличии)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка:
_________________ серия ________ номер _________, дата выдачи_____________ г., кем
выдан________________________________________________________________________
Адрес места жительства:________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)
Номер телефона __________________________, E-mail: ____________________________
отец_________________________________________________________________________
Ф.И.О . родителя (законного представителя) полностью (последнее–при наличии)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)ребенка:
__________________ серия ________ номер _________, дата выдачи_____________ г., кем выдан
_____________________________________________________________________________________

Адрес места жительства:_____________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)

Номер телефона __________________________, E-mail_____________________________________
опекун _____________________________________________________________________________
Ф.И.О . законного представителя полностью (последнее–при наличии)
Реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя ребенка:
__________________ серия ________ номер _________, дата выдачи_____________ г., кем выдан
_____________________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающие установление опеки (при наличии): ________________
_____________________________________________________________________________________
Адрес места жительства:_____________________________________________________________
(адрес места жительства с указанием индекса)

Номер телефона __________________________, E-mail: ____________________________________

С Уставом учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, с
образовательными программами дошкольного образования и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права
и обязанности воспитанников, ознакомлен (а)
К заявлению прилагаю:
свидетельство о рождении ребенка или для иностранных граждан и лиц без гражданства –
документ(-ы), удостоверяющий(е) личность ребенка;
документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости);
свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на
закрепленной территории или документ, содержащий сведения о месте пребывания, месте
фактического проживания ребенка;
документ психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии);
документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной
направленности (при необходимости);
Расписку о приеме документов на руки получил(а)
«_____»______________20____г. ______________ /_________________________________/
Подпись (расшифровка подписи)

Заявление-согласие на обработку персональных данных
Я,________________________________________, даю согласие на сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, блокирование,
уничтожение и передачу моих персональных данных в органы местного самоуправления,
а также организации, участвующие в процессе предоставления муниципальной услуги,
третьими лицами, заключившим договоры (соглашения) о едином информационном
пространстве, а также производить обмен персональными данными, содержащимися в
настоящем заявлении о документах, прилагаемых к нему, а именно совершение действий,
предусмотренных статьями 6, 9 и 10 Федерального закона от27.07.2006г. № 152-ФЗ «О
персональных данных». Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей
и в своем интересе. Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме.
«_____»______________20____г. ______________ /_________________________________/
Подпись (расшифровка подписи)